Quando a prótese de joelho é realmente indicada?

Poucas decisões em ortopedia geram tantas dúvidas quanto a indicação de uma prótese de joelho. De um lado, o paciente que vive há anos com dor, com a cartilagem desgastada pela artrose, perguntando se "já chegou a hora". De outro, aquele que recebeu a indicação e quer entender se é mesmo necessário, se não há outro caminho, se é cedo ou tarde demais.

Vou tentar responder essas perguntas com a clareza que costumo usar no consultório. Sem prometer milagres, sem assustar — mas também sem esconder nada. A artroplastia total do joelho é uma das cirurgias mais bem documentadas da medicina moderna, com mais de cinquenta anos de história e resultados consistentes quando o paciente é bem selecionado. O segredo, quase sempre, está nessa palavra: seleção.

O que é a prótese de joelho

A artroplastia total do joelho é a substituição das superfícies articulares desgastadas — fêmur, tíbia e, em alguns casos, a patela — por componentes de metal e um espaçador de plástico de alta densidade. A articulação nativa não é "removida": as extremidades dos ossos são preparadas com cortes precisos, e os componentes da prótese são fixados, restaurando o eixo mecânico e permitindo o movimento sem o atrito doloroso da cartilagem desgastada.

Os materiais utilizados são os mesmos há décadas, com refinamentos contínuos: liga metálica de cromo-cobalto para os componentes femoral e tibial, polietileno de ultra-alta densidade (UHMWPE) para o espaçador articular e cimento ortopédico (polimetilmetacrilato) para a fixação. São materiais biocompatíveis, com perfil de segurança bem estabelecido pela literatura internacional.

Em casos selecionados, é possível substituir apenas parte do joelho — a chamada artroplastia unicompartimental ou prótese parcial — quando o desgaste está restrito a um único compartimento e os ligamentos estão preservados. A indicação é mais restrita, mas pode ser uma alternativa interessante. A escolha entre prótese total e parcial faz parte do planejamento individualizado de cada caso.

A causa mais comum: a artrose terminal do joelho

Em mais de 80% dos casos em que indicamos a prótese, a causa é a osteoartrite do joelho — popularmente chamada de artrose ou desgaste articular. Trata-se de uma doença degenerativa, progressiva, em que a cartilagem articular vai perdendo sua qualidade e espessura ao longo dos anos.

Não é uma "doença de velho" no sentido pejorativo. É, sim, mais comum a partir da quinta ou sexta década de vida — mas pode aparecer mais cedo em pessoas com fatores predisponentes: lesões prévias do menisco ou ligamento, fraturas articulares antigas, sobrepeso de longa data, atividades de alto impacto repetitivo, ou simplesmente uma predisposição genética.

A artrose terminal — estágio em que a cirurgia entra em discussão — é caracterizada pela destruição praticamente completa da cartilagem, com osso friccionando contra osso, levando a dor que não cede mais ao tratamento clínico, perda significativa de movimento e deformidades visíveis do membro.

Outras causas menos frequentes que também podem levar à indicação de prótese incluem a artrite reumatoide e outras artrites inflamatórias, a artrose pós-traumática (consequência de fraturas ou lesões articulares antigas) e a necrose avascular de um dos côndilos femorais. O raciocínio clínico é semelhante, mas cada situação tem particularidades que precisam ser discutidas em consulta.

O princípio fundamental: cirurgia depois do tratamento conservador

Esse é provavelmente o ponto mais importante deste texto. As principais diretrizes internacionais — incluindo as da American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) — são unânimes em um princípio: a prótese de joelho é indicada quando o paciente e o médico concordam que o tratamento clínico não alivia mais a dor, e a qualidade de vida está significativamente prejudicada.

O que significa "tratamento conservador bem conduzido"? Não é apenas tomar analgésico em momentos de crise. É um plano integrado, sustentado, com componentes que se reforçam:

• Controle de peso, quando aplicável. Cada quilo a menos representa cerca de quatro quilos a menos de carga sobre o joelho durante a marcha. Estudos mostram que a perda de 5 a 10% do peso corporal já produz redução clinicamente relevante da dor.
• Fisioterapia orientada, com foco no fortalecimento do quadríceps, dos glúteos e da musculatura central. Não a fisioterapia "passiva" de aparelhos, mas o trabalho ativo de reeducação muscular.
• Atividade física adaptada — caminhada, hidroginástica, bicicleta ergométrica, pilates. Movimento sem impacto excessivo é remédio para a articulação artrósica.
• Medicação em momentos selecionados — analgésicos, anti-inflamatórios em curtos períodos, e em alguns casos infiltrações com ácido hialurônico ou corticoide.
• Terapias regenerativas e ondas de choque, em casos selecionados. Essas opções, baseadas em evidência crescente, podem postergar a indicação cirúrgica em pacientes específicos.

Os critérios que realmente avaliamos

Quando um paciente chega ao consultório com a pergunta "doutor, está na hora da prótese?", a avaliação combina três grandes componentes: o quadro clínico, o exame físico e os achados de imagem. Nenhum dos três, isoladamente, define a indicação. É a soma deles, no contexto da vida daquele paciente, que orienta a decisão.

1. Dor refratária ao tratamento

A dor é o sintoma cardinal. Mas não é qualquer dor. Falamos de uma dor que persiste apesar do tratamento conservador adequado, que acorda o paciente à noite, que aparece em atividades simples como descer escadas, levantar de uma cadeira ou caminhar quadras curtas. Em muitos casos, é uma dor que evoluiu de "ocasional" para "diária", e de "diária" para "constante".

2. Limitação funcional importante

Avalio o quanto a articulação ainda permite que o paciente faça as coisas que precisa e gosta de fazer. Subir e descer escadas, caminhar com naturalidade, levantar do sofá, brincar com os netos, viajar, manter um trabalho que exige movimento. Quando a perda funcional é desproporcional à expectativa de vida ativa, e essa perda não responde mais ao tratamento conservador, discutimos a cirurgia abertamente.

3. Achados radiográficos compatíveis

A radiografia simples, feita em pé e com incidências adequadas, ainda é o exame mais importante para classificar a gravidade da artrose. Usamos a classificação de Kellgren-Lawrence, que vai de grau 0 (joelho normal) a grau 4 (artrose grave, com perda completa do espaço articular). A indicação cirúrgica costuma corresponder a graus 3 ou 4 — mas o grau radiográfico isolado nunca define a indicação. Já vi pacientes com grau 4 funcionalmente bem, e pacientes com grau 3 muito mais limitados. A imagem orienta; ela não decide sozinha.

4. Deformidade do membro

À medida que a artrose progride, o joelho pode ir desviando para dentro (deformidade em valgo) ou para fora (deformidade em varo). Essa deformidade não só altera a estética — ela sobrecarrega ainda mais o lado já desgastado, acelera a doença e dificulta a marcha. Quando significativa, é um dos sinais de que a cirurgia merece consideração séria.

5. Qualidade de vida prejudicada de forma significativa

Esse é o critério mais difícil de medir, mas talvez o mais decisivo. Pergunto ao paciente, em palavras dele: "o quanto isso atrapalha a sua vida?" Quando a resposta envolve perda de autonomia, isolamento social, abandono de atividades que davam sentido ao dia a dia, ou comprometimento da saúde mental — entramos em outro patamar de discussão.

Sinais de que a hora pode estar se aproximando

Compartilho aqui o que costumo conversar com meus pacientes. Não são regras matemáticas — são sinais que, somados, sugerem que talvez seja o momento de discutir a cirurgia mais a sério:

1. Dor noturna que atrapalha o sono regularmente, mesmo após semanas de fisioterapia bem feita.
2. Dificuldade crescente em atividades antes automáticas — subir um lance de escada, levantar de uma poltrona, caminhar uma quadra.
3. Uso constante de analgésicos ou anti-inflamatórios para conseguir funcionar no dia a dia, com efeitos colaterais aparecendo (gastrite, alteração de pressão, retenção).
4. Deformidade visível e progressiva do joelho — joelho "tortinho" para dentro ou para fora.
5. Perda de movimento: dificuldade de esticar ou dobrar o joelho completamente, mesmo após reabilitação.
6. Abandono progressivo de atividades que faziam parte da rotina e do prazer — passeios, viagens, esportes leves, encontros familiares.
7. Falha do tratamento conservador conduzido por um período razoável (em geral, pelo menos seis meses) — fisioterapia, medicação, eventualmente infiltrações.

O preparo pré-operatório

Tomada a decisão pela cirurgia, começa uma fase de preparo que costuma durar de algumas semanas a alguns meses. Esse preparo é tão importante quanto a cirurgia em si — pacientes bem preparados têm complicações significativamente menores e recuperação mais rápida.

Avaliação clínica e cardiológica

Toda cirurgia de prótese de joelho exige uma avaliação pré-operatória detalhada com clínico geral ou cardiologista — o chamado risco cirúrgico. Com base em exames laboratoriais, eletrocardiograma, exames de imagem do tórax e exame físico, esse colega libera (ou não) a cirurgia e quantifica o risco cardiológico do procedimento. Essa análise é fundamental para a escolha da anestesia, da sedação e da estratégia de prevenção de sangramento e trombose.

Eliminação de focos de infecção

O paciente que vai passar pela cirurgia não pode ter nenhuma infecção ativa. Cuidado especial com infecção dentária e urinária, que muitas vezes passam despercebidas. Se houver qualquer foco infeccioso, ele precisa ser tratado antes da cirurgia — porque uma bactéria circulante pode se alojar na prótese recém-implantada e comprometer todo o resultado.

Fortalecimento e treino com dispositivos auxiliares

Recomendo que o paciente seja treinado a usar andador e bengala antes da cirurgia. Em média, esses dispositivos serão usados por cerca de 60 dias após o procedimento, e quem chega ao centro cirúrgico já familiarizado com eles tem uma recuperação consideravelmente mais tranquila.

Suporte familiar e organização da casa

Nas três primeiras semanas após a cirurgia, o paciente vai precisar do auxílio de um adulto para troca de curativos, banho e cuidados pessoais. Pequenas adaptações na casa fazem grande diferença: tirar tapetes soltos, instalar barras de apoio no banheiro, deixar o quarto e o banheiro no mesmo andar quando possível.

Situações especiais que merecem atenção

Obesidade

A obesidade é um fator de risco bem documentado para complicações em cirurgias ortopédicas de grande porte. Logo após a cirurgia, podem ocorrer problemas de cicatrização, drenagem prolongada da ferida e infecção profunda. Como princípio geral:

• IMC acima de 40 kg/m²: a cirurgia não está indicada até o controle do peso. O risco supera o benefício.
• IMC entre 35 e 40 kg/m²: a cirurgia é possível, mas geralmente indica-se o uso de próteses especiais e protocolos cirúrgicos específicos.
• IMC abaixo de 35 kg/m²: abre-se o leque normal de opções cirúrgicas.

O controle de peso, quando indicado, deve começar meses ou anos antes da cirurgia. Perdas rápidas e drásticas levam à desnutrição, o que também é fator de risco. O ideal é uma perda gradual e sustentada, com acompanhamento nutricional.

Diabetes

Se o paciente tem diabetes, a doença precisa estar bem controlada antes da cirurgia:

• Glicemia de jejum: no máximo 200 mg/dL no dia da cirurgia (idealmente abaixo de 180).
• Hemoglobina glicada (HbA1c): no máximo 6,5% nos exames pré-operatórios. O ideal é abaixo de 6,0%.

Pacientes diabéticos descompensados têm risco aumentado de infecção da prótese, problemas de cicatrização e complicações cardiovasculares. Vale a pena adiar algumas semanas para chegar ao centro cirúrgico em condições metabólicas adequadas.

Fibromialgia e dor neuropática

Esse é um ponto que pouca gente discute abertamente, e que considero fundamental. A cirurgia de prótese trata a dor mecânica — aquela que se agrava com o movimento, com a carga, com o atrito articular.

Pessoas com fibromialgia podem ter dor mesmo sem nenhum estímulo mecânico, ao repouso, e às vezes apenas o toque na pele desencadeia desconforto. Esse padrão de dor — chamado de dor neuropática — não é tratado pela cirurgia de prótese, e pode persistir mesmo após uma artroplastia tecnicamente perfeita.

Isso não significa que pacientes com fibromialgia não possam operar. Significa que precisamos:

• Ter expectativas realistas: a artrose vai melhorar; a dor da fibromialgia, não necessariamente.
• Garantir que a medicação para fibromialgia esteja bem ajustada antes da cirurgia.
• Não operar em crise de dor de fibromialgia — o resultado tende a ser muito pior.

Riscos e complicações: a conversa honesta

Toda cirurgia tem riscos, e seria desonesto fingir o contrário. Mesmo tomando todos os cuidados possíveis, a artroplastia de joelho tem cerca de 5% de chance de alguma complicação. Esses riscos são maiores em pacientes obesos, diabéticos, tabagistas e em pessoas que já apresentaram esse tipo de complicação previamente.

Por todos esses motivos, recomendo que o paciente realmente tenha certeza da decisão e cumpra todos os passos do preparo com dedicação. Cirurgia de prótese funciona melhor para quem a deseja com clareza, não para quem é empurrado para ela.

O que esperar do procedimento e da recuperação

A cirurgia em si dura, em média, entre 60 e 120 minutos. É feita sob anestesia (geralmente raquianestesia associada a sedação ou bloqueio peridural), com técnicas modernas de manejo da dor que tornam o pós-operatório imediato muito mais tolerável do que era há vinte anos.

A reabilitação começa no mesmo dia da cirurgia: ainda no quarto, o paciente é estimulado a sentar, mover o joelho operado e fazer exercícios respiratórios. No dia seguinte, geralmente já dá os primeiros passos com auxílio. A internação costuma durar de dois a três dias.

O tempo total de recuperação da cirurgia é de 3 a 6 meses. A dor pós-operatória é mais intensa nos primeiros meses — aproximadamente até o quarto mês — mas varia muito com a cicatrização individual de cada paciente. Mesmo pessoas que operaram os dois lados costumam relatar que a intensidade da dor variou bastante entre um joelho e outro.

Os resultados, em pacientes bem selecionados e com técnica cirúrgica adequada, são consistentemente bons: mais de 80% das próteses primárias de joelho permanecem funcionais após 20 anos, segundo registros populacionais internacionais. A maioria dos pacientes relata melhora significativa da dor e da função, com retomada de atividades que haviam sido abandonadas.

E se forem os dois joelhos?

Em casos de artrose grave bilateral, a recomendação geral é operar um lado de cada vez, com intervalo de algumas semanas a alguns meses entre os procedimentos. Isso minimiza o risco de complicações clínicas e permite que cada lado tenha sua janela de reabilitação dedicada.

A cirurgia bilateral simultânea (os dois joelhos no mesmo dia) é possível em casos muito selecionados, mas exige condições clínicas robustas. Para a maioria dos pacientes, o caminho mais seguro é fazer uma articulação por vez.

Tecnologia atual: cirurgia assistida por robô

Nos últimos anos, a artroplastia do joelho ganhou um aliado importante: os sistemas de cirurgia assistida por robô — entre eles, o sistema ROSA® Knee, com o qual realizo casos selecionados na rede Unimed. A tecnologia não substitui o cirurgião; ela permite um planejamento pré-operatório personalizado e auxilia na execução dos cortes ósseos com precisão submilimétrica, com base na anatomia individual de cada paciente.

A literatura ainda está consolidando os benefícios de longo prazo da cirurgia robótica em comparação com a técnica convencional, mas há evidência crescente de menor variabilidade nos resultados, alinhamento mais preciso dos componentes e potencial redução do desgaste ao longo das décadas. É uma das ferramentas que tenho à disposição, e sua indicação é discutida caso a caso.

Quando ainda é cedo

Tão importante quanto saber a hora certa é saber quando não é a hora. Resisto à indicação cirúrgica em pacientes que ainda têm boa função, mesmo com algum desconforto, e que não esgotaram as opções conservadoras. Resisto também em pacientes muito jovens com artrose precoce — neles, a prioridade é preservar a articulação nativa o máximo possível, com tratamentos regenerativos, perda de peso, fortalecimento e, eventualmente, cirurgias preservadoras como osteotomias.

Não existe relógio biológico universal para a prótese de joelho. Existe o seu joelho, na sua vida, com os seus objetivos. Esse é o cálculo que faço em cada consulta.

Perguntas frequentes